Хомич Михаил Михайлович

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

- 2005 –

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

           Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Юрьев

           Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лев Владимирович Эрман

доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Лукина

доктор медицинских наук, профессор Олег Амаякович Мутафьян

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита диссертации состоится 12 сентября 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2, ауд. № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава по адресу: 195067,Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16.

           Автореферат разослан 25 июля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                                                                     М. Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Вопросам «здоровья» детей посвящено большое количество научно-исследовательских работ. В них определены критерии здоровья (Громбах С. М., 1967; Громбах С. М., 1981; Воронцов И. М., 1989), факторы риска формирования здоровья (Ноткин Е. Л., 1961; Лисицин Ю. П., Полунина Н. В, 1984;  Альбицкий В. Ю., 1985; Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Пуртов И. И., 1986; Веселов Н. Г., 1987). Разработана методология подходов к оценке здоровья детей при массовых скрининг обследованиях (Веселов Н. Г., 1978; Воронцов И. М., 1990; Юрьев В. В. и др., 1991; Иванова Т. И., 1992; Юрьев В. К., 1993; Симаходский А. С., 1998; Орел В. И., 1998).

Опираясь на открытый Г. Селье (1960) адаптационный синдром, и теорию функциональных систем П. К. Анохина (1973), Р. М. Баевский и В. П. Казначеев (1979) пришли к выводу, что здоровье может рассматриваться как процесс непрерывного приспособления организма к условиям окружающей среды, а мерой здоровья в таком случае будут являться адаптационные возможности организма. Тогда переход от здоровья к болезни будет связан со снижением адаптационных возможностей организма, с уменьшением способности адекватно реагировать не только на социально-трудовые, но и на обычные повседневные нагрузки. Переходные состояния на границе между здоровьем и болезнью получили название донозологических и преморбидных.

Выявление и идентификация донозологических и преморбидных состояний позволяет в полной мере использовать возможности профилактической медицины, что и менее затратно и более результативно по сравнению с проведением дорогостоящих комплексов лечебных мероприятий.

Теоретическое обоснование переходных состояний, на границе «нормы» и «патологии», послужило стимулом к созданию целого ряда автоматизированных систем функциональной диагностики (Казначеев В. П., Баевский Р. М., Берсенева Л. П., 1980; Земцовский Э. В. и др., 1981; Берсенева А. П. и др, 1983; Варламов Ю. Ф. и др., 1983; Камышева Е. П., 1985; Андреев Н. А., Эренштейн Р. Х., 1986; Маслеников и др., 1986; Дмитриева Н. В., 1990; Баевский Р. М., Берсенева А. П., 1997; Земцовский Э. В., Матус К. М., 1997 и другие). Чаще всего, в силу «индикаторных» преимуществ  оценка адаптационных изменений проводится по данным функционального обследования кардиореспираторной системы (Ширяева И. С., Савельев Б. П., 1993; Исмаилов К. И., 1994; Иванов Д. А., Гнусаев С. Ф., 2002; Первунина Т. М., 2003; Захарьева Н. Н., 2004; Unnithan VB et al., 1995; Baba R et al., 1997; Potyagailo EG, Pokrovskii VM, 2002; Carrillo AA et al., 2004; Fulton JE  et al., 2004; Manios Y et al.,2004; Hart CL et al., 2005; Mandadzhieva S et al 2005 и др.)

По мере накопления опыта использования автоматизированных систем оценки функционального состояния, возникли новые проблемы. И связаны они с вопросами нормирования функциональных параметров. Выдаваемые компьютерной системой заключения далеко не всегда соответствует клиническим данным. Так, при проведении популяционных исследований нарушения вегетативной регуляции определяется у 38%–72% детей младшего школьного возраста (Лисина Л. Ю., 2002), электрокардиографические нарушения интервальных показателей (например, атриовентрикулярной проводимости) в 5%–15% случаев (Школьникова М. А., 1995, 2004), нарушения функции внешнего дыхания — до 50% случаев (Полякова Н. А., 2002).

Связано это с тем, что ранжирование функционального параметра чаще всего проводят по сравнению фактически полученного значения со средне популяционными «нормами».

В педиатрии ситуация осложняется еще и значимыми морфо–функциональными перестройками в организме ребенка в процессе роста и развития. Одна и та же степень отклонения функционального параметра может являться в одном случае признаком «пограничных» изменений, связанных с критическими периодами онтогенеза и требующих наблюдения, а в другом — признаком «преморбидных» изменений, связанных с расстройством функционального состояния организма и требующих коррекции. То есть, при оценке функциональных параметров необходим учет не только «паспортного», но «биологического» возраста ребенка учитывающего уровень его мофлогической зрелости.

Крайне мало работ, посвященных учету индивидуальных особенностей функциональных параметров органов и систем в зависимости от морфологического статуса организма. В основном они касаются оценки параметров функции внешнего дыхания (Клемент Р. Ф., Зильбер Н. А., 1994; Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001; Лукина О. Ф., 2000; Zapletal A et al, 1976; Knudson RJ et al., 1983; Zapletal A, Chalupova J., 2003) и оценки частоты сердечных сокращений (Шейх-Заде Ю. Р., 1999). Практически отсутствуют работы, определяющие меру отношений функциональных параметров внутри и между системами организма.

Все вышеизложенное послужило целью настоящей работы — разработать критерии индивидуальной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы как показателя здоровья ребенка.

Исходя из поставленной цели, были определены и последовательно решены следующие задачи исследования:

1.   Разработать критерии отбора детей по группам исследования с выделением не только состояний «здоровья» и «болезни», но и донозологических, преморбидных состояний.

2.   Определить значимость антропометрических индексов пропорциональности для оценки «биологической» зрелости ребенка. Провести анализ физического развития детей с учетом их «биологического» возраста. 

3.   Уточнить возрастно–половые изменения интервальных показателей электрокардиограммы, показателей функции внешнего дыхания, данных вариабельности сердечного ритма при их автоматизированной оценке у здоровых детей (4–18 лет) как в возрастном аспекте, так и с точки зрения «биологической» зрелости.

4.   Установить взаимосвязь морфологических показателей, характеризующих физическое развитие ребенка и функциональных параметров, отражающих состояние его кардиореспираторной системы, проведя ранжирование этих показателей с учетом их вклада в «функциональное состояние» организма.

5.   Определить возможность расчета должных значений, характеризующих функциональное состояние кардиореспираторной системы с учетом установленных морфофункциональных взаимосвязей.

6.   Провести ранжирование степени отклонения фактически измеренного функционального параметра от его индивидуальной должной величины с учетом имеющихся теоретических подходов к оценке функционального состояния организма.

7.   Разработать критерии комплексной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы с учетом «биологической зрелости» ребенка. Провести ранжирование результатов комплексной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы с учетом адаптационной возможности организма ребенка.

8.   Оценить информативность разработанных критериев оценки функционального состояния кардиореспираторной системы как в норме, так и при некоторых заболеваниях ребенка.

Научная новизна

Разработан алгоритм оценки «биологической зрелости» ребенка по его антропометрическим данным (для детей 4–18 лет). На основании данного алгоритма создана автоматизированная система оценки морфологической зрелости ребенка.

Выполнено теоретическое обоснование расчета должных величин показателей кардиореспираторной системы с учетом взаимосвязи их между собой и с морфологическими показателями, характеризующими рост и развитие ребенка. Выведены уравнения множественной регрессии для определения индивидуальной должной нормы каждого параметра, характеризующего функциональную деятельность кардиореспираторной системы

Определены критерии оценки степени отклонения фактических данных функционального исследования ребенка от их индивидуальных должных величин для выделения состояний физиологической (адаптационной) нормы, донозологического (компенсированного) и преморбидного (субкомпенси­рован­ного) состояния, срыва механизмов адаптации (патологических изменений).

Разработаны критерии комплексной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы детей с учетом «качественного вклада» каждого функционального параметра в общее состояние организма.

Практическая значимость

Разработанные алгоритмы оценки «биологической зрелости» ребенка по его антропометрическим данным (для детей 4–18 лет) положены в основу созданной и действующей в настоящее время автоматизированной системы скрининг обследования детского населения.

Обосновано индивидуальное оптимальное значение «нормы», определенное с учетом связи функционального параметра с другими морфо-функциональными характеристиками ребенка.

Разработанные критерии оценки функционального состояния кардиореспираторной системы программно реализованы в двух компьютерных системах — КФС-01 «Кардиометр–МТ» (ЗАО «Микард–Лана», Россия), регистрационное удостоверение № 98/219–67; «ВЭС» (ООО «Интокс», Россия), регистрационное удостоверение № 29/03020703/5869–04,  разрешенных к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

Научные положения, выносимые на защиту

1.   Алгоритм оценки биологической зрелости ребенка по данным его антропометрических индексов пропорциональности.

2.   Методика оценки функционального состояния кардиореспираторной системы через индивидуальные должные величины, вычисленные с учетом морфофункциональной зрелости ребенка.

3.   Критерии комплексной оценки функционального состояния кардио­респи­ра­торной системы, как показателя здоровья ребенка.

4.   Автоматизированная технология комплексной оценки функционального сос­тояния кардиореспираторной системы.

Внедрение результатов исследования

Критерии оценки функционального состояния кардиореспираторной системы программно реализованы в двух компьютеризованных комплексах:

КФС-01 «Кардиометр–МТ» (ЗАО «Микард-Лана, Россия). Регистрационное удостоверение № 98/219–67.

«Спироартериокардиоритмограф» (ООО «Интокс», Россия). Регистрационное удостоверение № 29/03020703/5869-04.

Указанные комплексы используются в практическом здравоохранении на территории Российской Федерации, в частности:

¨  в условиях городских диагностических центров для автоматизированной скрининг диагностики функционального состояния кардиореспираторной системы,

¨  в стационарных условиях лечебных учреждений в качестве дополнительного критерия оценки функционального состояния организма ребенка при наличии патологических изменений

¨  в специализированных отделениях пульмонологического и кардиологичес­ко­го профиля для оценки степени выраженности функциональных на­ру­ше­ний кардиореспираторной системы при заболеваниях сердечно-со­су­дис­той и дыхательной систем,

¨  для объективизации изменения функционального состояния организма ребенка в зависимости от объема умственной нагрузки в общеобразо­ватель­ных школах;

¨  в качестве дополнительных критериев эффективности медико-психо­ло­ги­чес­кой реабилитации в специализированных детских учреждениях;

¨  в качестве дополнительных критериев оценки эффективности реаби­ли­та­цион­ных мероприятий в детских санаториях общего и кардиологического профиля,

¨  в качестве дополнительных критериев оценки влияния неблагоприятных фак­торов окружающей среды на состояние здоровья детей при санитарно-ги­гиеническом мониторинге.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на  III Всерос­сий­ском кон­г­рес­се с международным учас­тием «Эко­логия и здоровье детей — основа устойчивого развития общества» (Санкт-Пе­тербург, 1997), семинаре третьей специализированной выс­тав­ки меди­цин­ских товаров и услуг «Современные технологии при исследовании сердечно-со­су­дистой системы» (Санкт-Петербург, 1997), IV меж­ду­народном кон­грессе «Эко­лого-со­ци­аль­ные воп­ро­сы защиты и охраны здоровья мо­лодого поколения на пути в XXI век» (Санкт-Петербург, 1998), между­на­род­ном симпозиуме  «Компьютерная элек­тро­кар­ди­о­гра­фия на рубеже столетий» (Москва, 1999), IV съез­де Союза ученых, инженеров и специалистов производства (УИСП) «Нау­ка, промышленность, сельское хозяйство и культура в Санкт-Петер­бур­ге и Ле­нин­­град­ской области на пороге XXI века (состояние и раз­ви­тие)» (Санкт-Пе­тер­бург, 2000), I Российском на­ци­о­наль­ном конгрессе кар­ди­о­ло­гов «Кардиология, ос­нованная на до­казательствах» (Москва, 2000), научно-практической кон­ференции «Медикобиологическая и экстремальная педиатрия» (Москва, 2000), II Российском на­ци­о­наль­ном конгрессе кар­ди­о­ло­гов «Кардиология: эф­фек­тив­ность и безопасность диагностики, лечения» (Москва, 2001), научной кон­ференции «Экология человека — медико-социальные проблемы» (Санкт-Пе­тер­бург, 2003), III Россий­ском конгрессе «Современные технологии в пе­ди­ат­рии» (Москва, 2004), совещании Санкт-Петербургского отделения «Союза пе­диат­ров России» (Санкт-Петербург, 2005), юбилейной конференции «100-летие кли­нической больницы СПбГПМА, 80-летие СПбГПМА» (Санкт-Петербург, 2005).

Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики дет­с­ких болезней СПбГПМА (шифр темы: 042 00 № госрегистрации 01200313816): «Здоровье детей и методы его изучения» (шифр темы: 042 01 № госрегистрации 01200313816).

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, в разработке структуры базы данных. Про­ве­де­ние обследования детей проводилось при непосредственном участии автора (до 70%). Сбор и обработка информации, анализ полученных результатов осу­щест­влены лично.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опуб­ли­к­овано 50 печатных работ. Из них 1 глава в монографии, 1 монография, 1 ме­то­ди­ческие рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах формата А4 и состоит из вве­де­ния, обзора научной литературы, главы «материалы и методы», 5 глав соб­ст­вен­ных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Вклю­чает в себя 43 рисунка и 35 таблиц. Указатель литературы включает 338 ис­точника из них 183 отечественных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных подходам к оценке здоровья и методам его изучения, вопросам теории адаптационных возможностей организма с точки зрения оценки состояния функциональных систем, анализу существующих автоматизированных систем оценки функционального состояния организма, проблемам нормирования параметров деятельности организма.

Во второй главе дано описание базы, программы и методики работы. В общей сложности в обследование включены данные по 3 821 ребенку в возрасте от 4 до 18 лет. Выбор нижней возрастной границы диктовался техническими возможностями проведения функционального обследования. Все дети разделены на три группы.

I группа — «нормирования». В эту группу вошли здоровые дети, не имеющие на момент исследования и в течение 3 месяцев до него острого заболевания, а также хронической патологии — I группа здоровья. Для более адекватного статистического анализа группа сформирована из 50 мальчиков и 50 девочек каждой возрастной группы (от 4 до 18 лет). Возраст детей колебался от 3 лет 6 месяцев до 18 лет 6 месяцев. Возрастная группа формировалась, исходя из возрастного интервала 1 год. Всего в группу «нормирования» включено 1 500 детей.

II группа — «оценки». В эту группу вошли здоровые дети (1 566 человек), не имеющие на момент исследования и в течение 3 месяцев до него острого заболевания, а также значимой хронической патологии. Допускались минимальные отклонения в состоянии здоровья — I и II группы здоровья. С точки зрения клинической оценки функционального состояния здоровья эти дети были условно разделены на три подгруппы:

1 подгруппа — дети, не имеющие никаких отклонений в состоянии здоровья. Функциональное состояние таких детей можно считать полностью сбалансированным (состояние физиологической нормы).

2 подгруппа — дети, имеющие минимальные отклонения в состоянии здоровья, выявляемые клинически или при дополнительном исследовании — ультразвуковое, фиброэзофагогастродуоденоскопия — функциональный систолический шум, нарушение осанки, гемодинамически незначимые малые аномалии формирования сердца (ложная хорда, динамическая обструкция выходного отдела левого желудочка, пролапс митрального клапана), увеличение аденоидов 0-I степени, увеличение небных миндалин 0–I степени, искривление желчного пузыря, уплотнение по ходу внутрипеченочных сосудов, гиперэхогенные сигналы в теле поджелудочной железы, гиперэхогенные сигналы и/или минимальная деформация и/или расширение чашечно-лоханочной системы, гиперемия слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и так далее. Клинически эти изменения не проявлялись никакими жалобами. Вероятно, имеющиеся отклонения не могут значимо повлиять на функциональное состояние кардиореспираторной системы этих детей, тем не менее, их функциональное состояние здоровья принято как «компенсированное» (донозологическое состояние).

3 подгруппа — дети, имеющие такие же минимальные отклонения в состоянии здоровья, как и в предыдущей группе, но имеющие клинические проявления не верифицируемых изменений. К таким проявлениям были отнесены — частая заболеваемость в анамнезе, клинико–анамнестические признаки вегето–сосудистого дисбаланса (дистальный гипергидроз, изменения дермографизма, лабильность пульса, артериального давления при осмотре, жалобы на непереносимость душного помещения, «укачивание» в транспорте), но без сформированного диагноза «вегето-сосудистая дистония», жалобы на диагностически незначимые боли в животе, дизурические проявления, однократные изменения в анализах мочи. То есть, эту группу сформировали дети, у которых отмечены клинические или анамнестические отклонения в состоянии здоровья, но не имеющие явного верифицированного диагноза. Согласно международной классификации болезней X пересмотра такие дети попадают в XVIII (симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках) или в XXI класс (факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения). Функциональное состояние здоровья таких детей можно охарактеризовать как «субкомпенсированное» (преморбидное состояние).

Каждому ребенку определено балльное значение клинической оценки функционального состояния здоровья — 1 подгруппа, клинически адаптирован, физиологическая норма (0 баллов), 2 подгруппа, клинически компенсирован, донозологическое состояние (1 балл), 3 подгруппа, клинически субкомпенсирован, преморбидное состояние (2 балла).

III группа — «сравнения». Сформирована из детей, получавших лечение на соматическом, пульмонологическом, ЛОР отделениях Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «детская клиническая больница» в период 1994–2004 годы и имеющих верифицированную патологию. То есть, как минимум III группа здоровья. Ее составили 755 детей возраста от 4 до 18 лет, имеющие два вида патологии. С одной стороны, это патология сердечно-сосудистой системы — нарушение ритма сердца (38 детей), миокардит (24 ребенка), врожденный порок сердца (26 детей), кардиомиопатия (7 детей), вегето-сосудистая дистония с выраженными клиническими проявлениями (57 детей); дыхательной системы — хронический аденоидит (86 детей), хронический тонзиллит (82 ребенка), бронхиальная астма (63 ребенка). Всего 383 ребенка. Изменения функционального состояния кардиореспираторной системы в этой подгруппе детей очевидны и носят скорее морофофункциональный характер. С другой стороны, это патология желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка (12 детей), хронический гастродуоденит (139 детей), желчно-каменная болезнь (5 детей), хронический колит (34 ребенка); мочевой системы — обменная нефропатия (58 детей), хронический пиелонефрит (63 ребенка), инфекция мочевыводящих путей (61 ребенок) — 372 ребенка. В этой подгруппе функциональные изменения со стороны кардиореспираторной системы не так очевидны.

Каждому ребенку клинически определена степень функциональной компенсации — «компенсирован» — 354 ребенка (отсутствие признаков дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции почек), «субкомпенсирован» — 278 детей (признаки дыхательной недос­та­точ­ности I степени, недостаточности кро­во­об­ра­щения I степени, нарушение фун­к­ции почек I степени), «декомпенсирован» — 123 ребенка (признаки дыхательной не­достаточности II степени и выше, недостаточности кровообращения IIа степени и выше, нарушение функции почек II степени и выше).

Обоснование выделения групп детей

Группа «нормирования» сформирована для:

¨  разработки алгоритма автоматизированной оценки «биологической» зрелости ребенка по данным антропометрических показателей, анализа физического развития детей от 4 до 18 лет с учетом их «биологической зрелости»;

¨  анализа изменений интервальных показателей электрокардиограммы, показателей функции внешнего дыхания, данных вариабельности сердечного ритма с учетом пола, как в возрастном аспекте, так и с точки зрения «биологической» зрелости;

¨  установления степени взаимосвязи морфологических показателей, характеризующих физическое развитие ребенка и функциональных параметров, отражающих состояние его кардиореспираторной системы;

¨  определения возможности расчета по формулам множественной регрессии индивидуальных должных значений, характеризующих функциональное состояние кардиореспираторной системы с учетом установленных индивидуальных морфофункциональных взаимосвязей.

Группа «оценки» сформирована для:

¨  сравнительного анализа клинической оценки состояния здоровья ребенка и степени отклонения морфофункциональных параметров ребенка от индивидуальной должной «нормы»;

¨  определения информативности разработанных в группе «нормирования» критериев оценки функционального состояния кардиореспираторной системы у здоровых детей по сопоставлению клинических представлений о функциональном состоянии их здоровья и заключений по автоматизированной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы.

Группа «сравнения» сформирована для:

¨  сравнительного анализа клинической оценки выраженности патологических изменений и степени отклонения морфофункциональных параметров ребенка от индивидуальной должной «нормы»;

¨  определения информативности разработанных в группе «нормирования» критериев оценки функционального состояния кардиореспираторной системы у детей с патологическими изменениями по сопоставлению клинических представлений о степени декомпенсации функциональных показателей и заключений по автоматизированной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы.

Методы исследования

Верификация клинического состояния здоровья детей I и II группы (группы «нормирования» и «оценки» — здоровые дети и дети, имеющие минимальные отклонения в состоянии здоровья) проведена с использованием автоматизированной программы скрининг осмотра ребенка «Sanus» (Юрьев В. В., Юрьев В. К., Симаходский А. С., 1991). Верификация клинического состояния детей третьей группы («сравнения») проведена в условиях Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «детская клиническая больница» с использованием современного клинико-лабораторного и инструментального комплексов исследования (визуализирующие, индикаторные, бактериологические, функциональные). Объем исследования диктовался конкретной ситуацией и зависел от характера и выраженности патологических изменений.

Антропометрическое исследование включало в себя измерение основных антропометрических (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки и окружность головы) и дополнительных антропометрических показателей (высота верхнего лица, длина ноги). В последующем произведен расчет индексов пропорциональности, являющихся антропометрическими критериями биологического возраста (соотношение высоты верхнего лица к длине тела, длины ноги к длине тела, окружности головы к длине тела, длины ноги к высоте верхнего лица). Для оценки состояния упитанности дополнительно проведен расчет индекса массы тела (Кетле II) — соотношение массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат.

Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы

Всем детям проведено функциональное исследование кардиореспираторной системы, объединяющей сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, которое включало в себя:

Электрокардиографическое исследование. Проведено с помощью КФС–01 «Кардиометр–МТ» (ЗАО «Микард–Лана», Санкт-Петербург), регистрационное удостоверение МЗ РФ № 98/219–67. В условиях, обеспечивающих «условно базальную» регистрацию (не менее чем через полчаса после еды, после 15 минут отдыха в горизонтальном положении, в утреннее время), проводилась регистрация стандартной электрокардиограммы в течение 24 секунд. Регистрировалось 12 отведений (3 стандартных, 3 усиленных, 6 грудных). По всем отведениям вычислялись усредненные показатели интервальных параметров — продолжительность зубца P, интервал PQ, продолжительность комплекса QRS, интервал QT, интервал RR, а также частота сердечных сокращений.

Оценка функции внешнего дыхания по показателям кривой «поток–объем». Спирометрическое исследование проведено с использованием компьютерного анализатора легочного дыхания, входящего в автоматизированную программу «Валеологическая экспертная система» в структуре компьютеризированного комплекса «Спироартериокардиорит­мо­граф» (регистрационное удостоверение № 29/03020703/5869-04), производства ООО «ИНТОКС» (Россия). Применялись стандартные правила (Стандартизация легочных функциональных тестов, 1993) в два подхода. Первый подход включал в себя определение жизненной емкости легких (максимально возможный выдох после максимально возможного вдоха). Второй подход включал в себя регистрацию форсированной жизненной емкости легких (максимально возможный быстрый выдох после максимально возможного вдоха) с определением объема форсированного выдоха за первую секунду, максимальной объемной скорости выдоха в точках достижения 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких.

Оценка вегетативной деятельности. Проведена с помощью компьютерного анализатора вариабельности сердечного ритма, входящего в автоматизированную программу «Валеологическая экспертная система» в структуре компьютеризированного комплекса «Спироартериокардиорит­мо­граф» (регистрационное удостоверение № 29/03020703/5869-04), производства ООО «ИНТОКС» (Россия). Параметры анализатора удовлетворяют «Стандартам измерений, физиологической интерпретации вариабельности сердечного ритма и рекомендациям по клиническому использованию этого метода», предложенным Европейским Обществом Кардиологии и Северо-американским Электрофизиологическим Обществом в 1996 году, а также методическим рекомендациям МЗ РФ 2002 года по спектральному методу анализа в условиях короткой записи (до 5 минут). В условиях, обеспечивающих «условно базальную» регистрацию (не менее чем через полчаса после еды, после 15 минут отдыха в горизонтальном положении, в утреннее время), проводилась регистрация стандартной электрокардиограммы в I отведении по Эйнтховену в течение 5 минут. Затем проведен компьютерный анализ полученного распределения интервала RR и расчет показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих среднюю мощность (мс²) вариабельности ритма сердца по главным частотным диапазонам. TP (Total power) — общая мощность спектра в диапазоне от 0,04 до 0,4 Гц. VLF (Very Low Frequency) — мощность колебаний в очень низкочастотном диапазоне (медленные волны 2-го порядка). Частотный диапазон в интервале 0,04–0,015 Гц, период в интервале 25,0–66,0 секунд, отражающий активность надсегментарных эрготропных образований (гуморальный контур регуляции). LF (Low Frequency) — мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (медленные волны 1-го порядка). Частотный диапазон в интервале 0,15–0,04 Гц, период в интервале 6,6–25,0 секунд, отражающий активность симпатических модуляторов, (симпатический контур регуляции). HF (High Frequency) — мощность колебаний в высокочастотном диапазоне (дыхательные волны). Частотный диапазон в интервале 0,4–0,15 Гц, период в интервале 2,5–6,6 секунд, связанный с дыханием и отражающий влияние парасимпатического контура регуляции.

Применение электрокардиографического метода, определение функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма позволило получить количественные показатели, характеризующие кардиореспираторную систему. Преимуществом указанных методов является их неинвазивность, возможность использования при проведении скрининг обследования, относительная легкость автоматизации обработки и оценки полученных данных.

Полученные данные сведены в единую базу данных с использованием пакета Microsoft Excel v.7.0, Microsoft Access v.7.0. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием классических методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В. Ю., 1975; Поллард Дж, 1982; Рукнион Р, 1982; Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2002; Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И., 2003).

Для оценки нормальности распределения использовались показатели описательной статистики (среднее арифметическое, M; медиана, Me; среднеквадратичное отклонение, δ; ассиметрия, As; эксцесс, E). Для проверки нормальности распределения использовалось значение Шапиро–Уилка. Достигнутый уровень значимости (Р) сравнивался с критическим уровнем 5% (р<0,05).

Для оценки взаимосвязи признаков использовались коэффициент линейной корреляции Пирсона, а также коэффициенты частной (парциальной) корреляции. При анализе взаимосвязи с качественными признаками (пол и группа здоровья) использовался коэффициент ранговый корреляции Спирмена. Коэффициент корреляции считался статистически достоверным при достижении уровня значимости Р=0,05 (p<0,05).

Для описания связанных признаков анализировались коэффициенты множественной регрессии. Для определения доли влияния анализируемого факторного признака на результативный признак определялся коэффициент детерминации (r²). Значимость уравнений регрессии оценивалась по значимости критерия Фишера (F). Достоверный уровень определялся при P<0,05. Информативность определялась коэффициентом детерминации, его значением R²>0,5.

Дисперсионный анализ применялся для сравнения фактического и рассчитанного с помощью уравнений регрессии полигонов распределения признака.

Критерием различия методов оценки функциональных параметров (традиционный с использованием средне возрастного популяционного центильного распределения и предлагаемого, основанного на определении индивидуальных должных величин) служил критерий согласия Пирсона χ². Поскольку сравнивались четырехпольные таблицы, критическое значение χ² при уровне значимости Р=0,05 составляло 3,84, при Р=0,01 — 6,63.

Вычисления выполнялись с использованием ПЭВМ, стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistics for Windows v.7.0, пакет статистического анализа Microsoft Excel v.7.0).

Третья глава посвящена анализу физического развития детей, который проведен в несколько этапов.

На первом этапе, в группе «нормирования» проведен корреляционный анализ индексов пропорциональности с возрастом ребенка, который показал, что из всех антропометрических критериев биологической зрелости наибольшей информативностью обладают два индекса —  и . С использованием выведенных уравнений множественной регрессии для каждой возрастной группы с учетом пола по данным этих индексов рассчитан должный возраст «биологической» зрелости ребенка. По степени отклонения фактического «паспортного» возраста ребенка от его рассчитанного «биологического» определено заключение о «биологической» зрелости ребенка:

¨  Соответствие «паспортного» и «биологического» возрастов — при различии между фактическим «паспортным» возрастом ребенка и рассчитанным «биологическим» в пределах ±0,5 возрастного интервала.

¨   Незначительное опережение (отставание) показателя «биологический» возраст — при различии между фактическим «паспортным» возрастом ребенка и рассчитанным «биологическим» в пределах от +0,5 до +1,0 (от -0,5 до -1,0) возрастного интервала.

¨  Умеренное опережение (отставание) показателя «биологический» возраст — при различии между фактическим «паспортным» возрастом ребенка и рассчитанным «биологическим» в пределах от +1,0 до +1,5 (от -1,0 до -1,5) возрастного интервала.

¨  Несоответствие «паспортного» и «биологического» возрастов — при различии между фактическим «паспортным» возрастом ребенка и рассчитанным «биологическим» более +1,5 (-1,5) возрастных интервалов. В этом случае можно говорить о патологически значимом несоответствии «паспортного» и «биологического» возрастов ребенка.

На следующем этапе выполнена оценка антропометрических показателей (длины тела и показателя упитанности) по установленным, наиболее информативным методам оценки. Оценка длины тела проведена по степени сигмального отклонения фактической длины тела ребенка от его должной длины тела (для рассчитанного на предыдущем этапе возраста «биологической» зрелости!) со следующими вариантами заключения:

¨  Средний, соответствующий «биологическому» возрасту уровень длины тела — при различии между фактической и должной длиной тела для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка в пределах ±1δ.

¨  Уровень длины тела ниже (выше) среднего — при различии между фактической и должной длиной тела для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка в пределах от -1δ до -2δ (от +1δ до +2δ).

¨  Низкий (высокий) уровень длины тела — при различии между фактической и должной длиной тела для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста в пределах от -2δ до -3δ (от +2δ до +3δ).

¨  Очень низкий (очень высокий) уровень длины тела — при различии между фактической длиной тела и должной для индивидуально рассчитанного «биологического возраста» более +3δ  (более -3δ). В этом случае можно говорить о наличии патологических отклонений длины тела ребенка.

Оценка состояния питания проведена по центильному распределению индекса Кетле II (для рассчитанного на предыдущем уровне возраста «биологической» зрелости!) со следующими вариантами заключения:

¨  Средняя степень упитанности — значение индекса Кетле II находится в 4 центильном коридоре для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка.

¨  Степень упитанности ниже (выше) среднего — значение индекса Кетле II находится в 3 (5) центильном коридоре для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка.

¨  Низкая (высокая) степень упитанности — значение индекса Кетле II находится в 2 (6) центильном коридоре для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка.

¨  Очень низкая (очень высокая) степень упитанности — значение индекса Кетле II находится в 1 (7) центильном коридоре для индивидуально рассчитанного «биологического» возраста ребенка. В этом случае можно говорить о патологической дисгармоничности ребенка за счет дефицита (избытка) массы тела.

На следующем этапе выполнена комплексная оценка антропометрических показателей. Перед ней проведено балльное ранжирование степени отклонения параметров «биологический» возраст, длина тела, упитанность от должной нормы. Соответствие «паспортного» и «биологического» возраста, соответствие фактической длины тела «должной» для данного биологического возраста, средняя степень упитанности — 0 баллов; незначительное опережение (отставание) «биологического» возраста от «паспортного», незначительное опережение (отставание) фактической длины тела от «должной» для данного биологического возраста,  степень упитанности выше (ниже) среднего — 1 балл; умеренное опережение (отставание) «биологического» возраста от паспортного, умеренное опережение (отставание) фактической длины тела от «должной» для данного биологического возраста, высокая (низкая) степень упитанности — 2 балла; значительное опережение (отставание) «биологического» возраста от паспортного, значительное опережение (отставание) фактической длины тела от «должной» для данного биологического возраста, очень низкая (очень высокая) степень упитанности — 3 балла. Комплексная оценка антропометрических показателей определена как среднее арифметическое для трех значений «биологический» возраст, двух значений «длина тела», одного значения «упитанность» с вынесением следующих вариантов оценки антропометрических показателей:

¨  Средний уровень антропометрических показателей (адаптированность, физиологическая норма) — при балльном значении комплексной оценки антропометрических показателей от 0 до 0,6 баллов.

¨  Незначительное отклонение антропометрических показателей (компенсированность, донозологическое состояние) — при балльном значении комплексной оценки антропометрических показателей от 0,6 до 1,2 баллов.

¨  Умеренное отклонение антропометрических показателей (субкомпенсированность, преморбидное сосотояние)  — при балльном  значении комплексной оценки антропометрических показателей от 1,2 до 1,8 баллов.

¨  Значительное отклонение антропометрических показателей (патологические изменения) — при балльном значении комплексной оценки антропометрических показателей более 1,8 балла.

Оценка информативности разработанных критериев оценки антропометрических показателей проведена в двух группах — «оценки», включающей в себя здоровых детей, и «сравнения», включающей в себя детей с патологией сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевой систем и патологией желудочно-кишечного тракта. Проведен сравнительный анализ традиционно применяемого подхода, основанного на среднепопуляционном центильном распределении показателя с учетом «паспортного» возраста и пола, и предлагаемых критериев оценки, основанных на степени отклонения фактически определенного параметра от его индивидуальной должной величины, определяемой с учетом уровня «биологической» зрелости ребенка и пола, который показал большую информативность последнего. При использовании разработанных критериев оценки в группе здоровых детей в отличие от традиционных подходов достоверно выше количество детей со средним уровнем (рисунок 1) антропометрических показателей (58,6% против 46,5%), за счет уменьшения количества детей со значимыми отклонениями (очень низкий или очень высокий уровень) ан
тропометрических показателей.

Рис. 1. Сравнительный анализ оценки антропометрических показателей в группе здоровых детей

Примечание: 1 — очень низкий уровень; 2 — низкий уровень; 3 — уровень ниже среднего; 4 — средний уровень; 5 — уровень выше среднего; 6 — высокий уровень; 7 — очень высокий уровень антропометрических показателей

В группе детей, имеющей патологические изменения (рисунок 2), наоборот, при использовании предлагаемых критериев оценки по сравнению с традиционными уменьшается количество детей, имеющих средний уровень антропометрических показателей (35,8% против 45,3%) и увеличивается количество детей, имеющих значимые отклонения антропометрических показателей.

Четвертая, пятая и шестая главы посвящены вопросам оценки функциональных показателей кардиореспираторной системы (данных вариабельности сердечного ритма, интервальных показателей электрокардиограммы, пока
зателей кривой «поток–объем»).

Рис. 2. Сравнительный анализ оценки антропометрических показателей в группе детей с патологическими изменениями

Примечание: 1 — очень низкий уровень; 2 — низкий уровень; 3 — уровень ниже среднего; 4 — средний уровень; 5 — уровень выше среднего; 6 — высокий уровень; 7 — очень высокий уровень антропометрических показателей

На первом этапе в группе «нормирования» определены наиболее значимые корреляционные связи между анализируемым функциональным параметром и другими морфофункциональными показателями ребенка.

По данным вариабельности сердечного ритма наиболее сильная корреляционная связь показателя VLF отмечена с фактическими значениями длины тела (r=0,61) и жизненной емкости легких (r=0,54) ребенка; показателя LF — с фактическими значениями VLF (r=0,57) и МОС₅₀ (r=0,54); показателя HF — с фактическими значениями длины тела (r=0,55) и жизненной емкости легких (r=0,69) ребенка.

По данным интервальных показателей электрокардиограммы: наиболее сильная корреляционная связь продолжительности зубца P отмечена с фактическими значениями окружности грудной клетки (r=0,44) и показателем  (r=0,49), интервала PQ — с фактическими значениями продолжительности зубца P (r=0,52) и показателем  (r=0,56), продолжительности комплекса QRS — с фактическими значениями окружности грудной клетки (r=0,57) и показателем  (r=0,57), интервала QT — с фактическими значениями общей мощности сердечного ритма (r=0,44) и показателем  (r=0,74), частоты сердечных сокращений — с фактическими значениями поверхности тела ребенка (r=-0,45) и общей мощности сердечного ритма (r=-0,42).

По данным спирометрии наиболее сильная корреляционная связь жизненной емкости легких отмечена с фактическими значениями поверхности тела (r=0,86) и общей мощности сердечного ритма (r=0,70), показателя МОС₂₅ — с фактическими значениями поверхности тела (r=0,93) и HF составляющей вариабельности сердечного ритма (r=0,53), показателя МОС₅₀ — с фактическими значениями поверхности тела (r=0,92) и LF составляющей вариабельности сердечного ритма (r=0,54).

Все функциональные параметры в большей степени коррелировали с показателем «биологическая» зрелость ребенка, определенным в третьей главе, чем с «паспортным» возрастом ребенка.

На втором этапе, по результатам выявленных корреляционных связей выведены уравнения множественной регрессии для расчета индивидуальной должной нормы каждого анализируемого функционального параметра с учетом возраста («биологической» зрелости!) и пола ребенка. Проведенный анализ изменений коэффициентов регрессии показал отчетливые возрастно-половые особенности взаимосвязи параметров, отражающие морфофункциональное созревание организма ребенка. В зависимости от степени отклонения фактического значения функционального параметра от его рассчитанного должного значения, определяемого по формуле , где фП — фактическое значение параметра, дП — должное значение параметра, проведено оценочное заключение, предусматривающее следующие варианты — средний (оптимальный) уровень параметра, незначительное снижение (повышение) параметра, умеренное снижение (повышение) параметра, значительное снижение (повышение) параметра.

На следующем этапе проведена оценка функционального состояния сердечной, вегетативной, дыхательной деятельности по комплексной оценке каждой системы, учитывающей балльное ранжирование каждого параметра (средний уровень показателя — 0 баллов, незначительное снижение (повышение) показателя — 1 балл, умеренное снижение (повышение) показателя — 2 балла, значительное снижение (повышение) показателя — 3 балла).

Комплексная оценка автономной нервной деятельности учитывает качественный вклад отдельного параметра в общую оценку состояния здоровья ребенка (вычисляется среднее арифметическое балльное значение для трех значений параметра HF, двух значений параметра LF, одного значения параметра VLF).

Комплексная оценка сердечной деятельности учитывает качественный вклад отдельного параметра в общую оценку состояния здоровья ребенка (вычисляется среднее арифметическое балльное значение для трех значений продолжительности зубца Р, двух значений интервала QT, полутора значений продолжительности комплекса QRS и частоты сердечных сокращений, одного значения интервала PQ).

Комплексная оценка дыхательной деятельности учитывает качественный вклад отдельного параметра в общую оценку состояния здоровья ребенка (вычисляется среднее арифметическое балльное значение для двух значений ЖЕЛ, полутора значений МОС₅₀, одного значения МОС₂₅).

В зависимости от итогового балльного значения выносится заключение о состоянии системы — от 0 до 0,6 баллов — средний уровень сердечной (вегетативной, дыхательной) деятельности (адаптированность, физио­ло­ги­чес­кая норма); от 0,6 до 1,2 баллов — незначительное отклонение в сердечной (ве­гетативной, дыхательной) деятельности (компенсированность, до­но­зо­ло­ги­ческое состояние); от 1,2 до 1,8 баллов — умеренное отклонение в сердечной (ве­гетативной, дыхательной) деятельности (субкомпенсирован­ность, пре­мор­бид­ное состояние); более 1,8 баллов — значительное от­кло­нение сердечной (ве­гетативной, дыхательной) деятельности (декомпенси­ро­ван­ность, па­то­ло­ги­ческие изменения).

Оценка информативности разработанных критериев оценки функциональных параметров проведена в двух группах — «оценки», включающей в себя здоровых детей, и «сравнения», включающей в себя детей с патологией сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевой систем и патологией желудочно-кишечного тракта.

Проведен сравнительный анализ традиционно применяемого подхода, основанного на сравнении фактически определенного параметра со среднепопуляционной возрастно-половой «нормой»  и предлагаемых критериев оценки, основанных на сравнении фактически определенного параметра с его индивидуальной должной «нормой», рассчитанной с учетом наиболее коррелируемых связей морфофункциональных показателей ребенка, который показал большую информативность последнего.

Если при традиционном подходе (рисунок 3) к оценке интервальных показателей у здоровых детей (группа «оценки») в 28% случаях выявляются те или иные функциональные расстройства, то при предлагаемом подходе изменение интервальных показателей выявляется в значительно меньшем проценте случаев — у 13% детей. При оценке вариабельности сердечного ритма соответственно у 41% и 16% детей. При оценке показателей внешнего дыхания соответственно у 16% и 8% детей.

Рис. 3. Сравнительный анализ оценки функциональных параметров в группе здоровых детей

В группе детей с патологией сердечно-сосудистой  и дыхательной систем отмечена несколько большая информативность предлагаемых критериев оценки по сравнению с традиционными подходами (рисунок 4). Значимые отклонения интервальных показателей электрокардиограммы при традиционном подходе выявлены у 87%, при предлагаемом у 93% детей. Соответственно отклонения показателей вариабельности сердечного ритма — у 84% и 90% детей, а показателей функции внешнего дыхания — у 92% и 96% детей.

Рис. 4. Сравнительный анализ оценки функциональных параметров в группе детей с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем

В группе детей с патологией желудочно-кишечного тракта и мочевой системы разработанные критерии оценки позволяют с гораздо большей степенью значимости выявить отклонения функционального состояния кардиореспираторной системы, что подтверждает положение о ведущей,  сигнальной роли этой системы в общем функциональном состоянии организма. Так (рисунок 5) при оценке интервальных показателей электрокардиограммы при традиционных методах оценки нарушения отмечены у 48%, а при предлагаемом —  у 70% детей. Соответственно при оценке показателей вариабельности сердечного ритма — у 58% и 81% детей, при оценке показателей функции внешнего дыхания — у 54% и 72% детей.

Рис. 5. Сравнительный анализ оценки функциональных параметров в группе детей с патологией желудочно-кишечного тракта и мочевой системы

В седьмой главе изложены подходы к комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы, которая определяется по среднеарифметическому балльных значений комплексных оценок автономной нервной, сердечной, дыхательной деятельности. В зависимости от итогового балльного значения выносится заключение по оценке функционального состояния кардиореспираторной системы:

¨           адаптированное состояние кардиореспираторной системы, физиологическая норма, средний уровень (до 0,6 баллов);

¨           компенсированное состояние кардиореспираторной системы, донозологическое состояние, незначительное нарушение (от 0,6 до 1,2 баллов);

¨           субкомпенсированное состояние кардиореспираторной системы, преморбидное состояние, умеренное нарушение (от 1,2 до 1,8 баллов);

¨           декомпенсированное состояние кардиореспираторной системы, срыв адаптации, патологические изменения, значительное нарушение (выше 1,8 баллов).

Оценка информативности комплексной оценки кардиореспираторной системы в группах «оценки» и «сравнения» по совпадению клинической оценки функционального состояния здоровья ребенка и определенного класса состояния кардиореспираторной системы по данным функционального обследования.

В большинстве случаев в группе «оценки» (здоровые дети) отмечено совпадение клинической оценки состояния здоровья и функционального состояния кардиореспираторной системы. Совпадение по состоянию физиологической нормы получено в 87,88% случаев, по донозологическому состоянию — в 89,69%, по преморбидному состоянию — в 87,57% случаев. Срыва функциональной адаптации (декомпенсации) ни при клинической оценке состояния здоровья, ни при функциональной оценке кардиореспираторной системы получено не было.

В группе «сравнения» (дети с патологическими изменениями) также достаточно высок процент совпадения клинического и функционального подходов. Совпадение по компенсированности получено в 89,25%, а по субкомпенсированности — в 92,45%, по декомпенсированности — в 96,78% случаев. Адаптированности ни при клинической, ни при функциональной оценке состояния кардиореспираторной системы получено не было.

Проведенный анализ информативности предлагаемых критериев оценки показал целесообразность использования столь сложных способов расчета, что, впрочем, не вызывает трудностей при компьютерной обработке данных.

Комплексная оценка функционального состояния кардиореспиратоной системы может служить одним из показателей здоровья — «функционального» здоровья ребенка, с выделением трех уровней (рисунок 6):

ü  Адаптированное состояние. Функциональные показатели кардиореспираторной системы практически не отличается от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы — физиологическая норма. Такие дети нуждаются лишь в плановом контроле показателей роста и развития.

ü  Компенсированное состояние. Показатели незначительно отличаются от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы. Это дети «группы внимания» — донозологическое состояние. Такие дети нуждаются в динамическом контроле с целью своевременного выявления возможных отрицательных изменений состояния здоровья.

ü  Субкомпенсированное состояние. Функциональные показатели умеренно отличаются от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы —преморбидное состояние. Это дети «группы риска». Отсутствие клинических признаков заболевания в данном случае не может ассоциироваться с понятием «здоровья». Имеется напряжение функциональных ресурсов, которое, при отсутствии коррекционных мероприятий, вероятно, перейдет в состояние «явных патологических изменений».

Рис. 6. Формирование групп наблюдения здоровых детей в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы

Комплексная оценка функционального состояния кардиореспираторной системы в случае патологических изменений также позволяет выделить три уровня «функционального состояния» (рисунок 7):

ü  Компенсированное состояние. Функциональные показатели кардиореспираторной системы незначительно отличаются от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы. Такие дети нуждаются в плановом диспансерном наблюдении согласно характеру патологических изменений.

ü  Субкомпенсированное состояние. Показатели умеренно отличаются от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы. Это дети «группы активного диспансерного наблюдения». Они нуждаются в проведении противорецидивных курсов лечения, реабилитационных мероприятиях, динамическом контроле функционального состояния.

ü  Декомпенсированное состояние. Функциональные параметры кардиореспираторной системы значительно отличаются от рассчитанной долженствующей индивидуальной нормы. Это дети «группы стационарного лечения». Наличие функционального дисбаланса кардиореспираторной системы требует активных лечебных мероприятий.

Рис. 7. Формирование групп наблюдения клинически больных детей в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы

В заключении приводятся данные по комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы по ряду клинических наблюдений. В качестве примера (рисунок 8) приведены данные «протокола оценки функционального состояния № 01692» ребенка М. 7 лет 3 мес. Отмечается полное совпадение фактически измеренных функциональных параметров с рассчитанными индивидуальными должными величинами с учетом пола и возраста «биологической» зрелости ребенка. Сделан вывод об адаптированном состоянии кардиореспираторной системы. В данном случае имеет место физиологическая норма. Ребенок нуждается только в плановом наблюдении, контроле показателей роста и развития.

В заключении подчеркивается, что разработанные критерии оценки состояния здоровья ребенка по данным его морфофункционального обследования имеет большое клиническое значение как с точки зрения возможно раннего выявления патологических изменений (еще на уровне донозологической диагностики), так и с точки зрения оценки степени и выраженности функциональной дизрегуляции при наличии явного патологического процесса.

Рис. 8. Протокол оценки функционального состояния ребенка М. Объяснение в тексте

Выводы

1.   Наиболее информативными в определении биологической зрелости ребенка при исследовании связи антропометрических индексов пропорциональности с возрастом являются два из них —  и .

2.   У здоровых детей 4–18 летнего возраста показатели вариабельности сердечного ритма, функции внешнего дыхания, интервальные показатели электрокардиограммы имеют тесную связь не только с «паспортным» возрастом и полом ребенка, но и с уровнем его морфофункциональной зрелости.

3.   Получены корреляционные связи между морфофункциональными параметрами организма ребенка. При этом интервальные показатели электрокардиограммы связаны с морфологическими (поверхность тела, окружность грудной клетки) и функциональными (общая мощность сердечного ритма, ) параметрами, показатели вариабельности сердечного ритма — с длиной тела и параметрами функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОС₅₀), показатели функции внешнего дыхания — с поверхностью тела и данными вариабельности сердечного ритма (TP, HF, LF).

4.   Выведенные уравнения множественной регрессии с учетом выше обозначенных корреляционных связей позволяют рассчитать индивидуальную должную величину функциональных параметров, характеризующих состояние кардиореспираторной системы.

5.   При оценке состояния здоровья ребенка необходимо учитывать степень отклонения фактически измеренных параметров кардиореспираторной системы от их рассчитанных индивидуальных должных величин.

6.   При использовании разработанных критериев оценки функционального состояния кардиореспираторной системы повышается как качество диагностики «здоровья» в группе здоровых детей, так и качество диагностики «болезни» в группе детей с патологическими изменениями.

7.   Учет индивидуальной морфофункциональной зрелости ребенка в комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы обладает большей информативностью в определении его общих адаптационных возможностей.

8.   Разработанные алгоритмы определения индивидуальных должных величин, функционального состояния кардиореспираторной системы, комплексной оценки адаптационных возможностей организма ребенка повышают возможность определения состояния «здоровья» при использовании автоматизированных систем скрининг диагностики.

Рекомендации

1.   Оценка функциональных параметров кардиореспираторной системы должна проводиться с учетом морфофункциональной зрелости ребенка.

2.   При определении «уровня здоровья» ребенка рекомендуется использование разработанных критериев оценки функционального состояния кардиореспираторной системы.

3.   При создании автоматизированных систем скрининг обследования детского населения целесообразно применение разработанного алгоритма оценки биологической зрелости ребенка по данным его антропометрических показателей.

4.   При оценке адаптационных возможностей организма ребенка необходимо учитывать функциональное состояние его кардиореспираторной системы с определением степени отклонения характеризующих ее параметров от индивидуальных должных величин.

5.   Компьютерные анализаторы, в которых программно реализованы выше указанные разработки (КФС-01 «Кардиометр-МТ», ЗАО «Микард-Лана, Санкт-Петербург; «ВЭС», ООО «Интокс», Санкт-Петербург), могут использоваться при проведении периодических медицинских осмотров детского населения, что позволяет повысить эффективность последних.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.            М. М. Хомич. Здоровье дош­коль­ни­ков Cе­вера России /М. М. Хомич, С. В. Лебедев, О. А. Слепых. //Цен­т­раль­­­ная научно-ис­­сле­до­ва­тель­­с­кая ла­бо­ра­то­рия. 30 лет ра­бо­ты. Те­­­зисы докладов на­учной прак­ти­чес­кой кон­фе­рен­ции. —СПб. —1994. —С.39.

2.            М. М. Хомич. Состояние здоровья де­­тей пер­вых 7 лет жиз­­­ни, прожи­ва­ю­щих в ус­ло­ви­ях Край­него Се­вера /Т. А. Абсава, А. З. Лих­т­шангоф, А. Г. Пахо­мова, М. М. Хомич //Здо­­ро­вье населения Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции и пу­ти его улуч­­ше­ния. Ма­­те­ри­алы первой на­учно-прак­ти­чес­кой кон­­­фе­рен­ции. —М. —1994. —С.77–78.

3.            М. М. Хомич. Особенности сос­то­я­ния здо­­ровья детей в за­ви­си­­мос­ти от эко­­ло­ги­чес­кой об­ста­новки ре­ги­о­на /Л. А. Данилова, И. С. Подо­син­ни­ков, О. А. Слепых, М. М. Хомич //Эко­ло­­гия дет­­ства: со­циа­ль­ные и ме­ди­цин­ские проб­ле­мы. Материалы Все­­­рос­сий­ской на­учной кон­­фе­ренции. —СПб.:ППМИ. —1994. —С.32–33.

4.            М. М. Хомич. Особенности би­оло­ги­­чес­кого соз­ре­ва­ния де­тей г. Ухты  /А. С. Сима­ходский, М. М. Хомич, О. А. Слепых //Ме­ди­ко-со­­ци­аль­ные ус­ло­вия фор­ми­ро­ва­ния здо­ровья де­тей в г.Ухте. Материалы научно-прак­ти­чес­кой кон­фе­рен­ции. —Ух­та. —1995. —С.42–48.

5.            М. М. Хомич. Оценка физического раз­­­ви­тия детей Се­ве­ро-За­­па­да Рос­сии /Т. А. Абсава, М. М. Хомич, О. А. Слепых, А. А. Куш­­­нарев //Ме­ди­ко-со­­ци­аль­ные ус­ло­вия фор­ми­ро­ва­ния здо­ровья де­тей в г.Ухте. Материалы научно-прак­ти­чес­кой кон­фе­рен­ции. —Ух­та. —1995. —С.49–52.

6.            М. М. Хомич. Сравнительная патологическая пораженность детей дошкольного возраста в различных регионах Северо-Запада России /А. С. Симаходский, М. М. Хомич, Л. А. Романова //Ме­ди­ко-со­­ци­аль­ные ус­ло­вия фор­ми­ро­ва­ния здо­ровья де­тей в г.Ухте. Материалы научно-прак­ти­чес­кой кон­фе­рен­ции. —Ух­та. —1995. —С.53–56.

7.            М. М. Хомич. Методологические под­хо­ды к оценке влияния эко­логической об­ста­нов­ки на здоровье на­се­­ле­ния /А. С. Симаходский, М. М. Хомич //Образ жизни и здо­ровье сту­ден­тов. —Ма­териалы первой Все­российской на­уч­ной кон­фе­ренции. —М. —1995. —С.214–2 15.

8.            М. М. Хомич. Изучение фор­ми­ро­ва­ния здо­ровья дет­ско­го населения г.Ух­ты, Коми Рес­пуб­лики, в за­ви­си­мос­ти от со­ци­аль­ных, медицин­ских и эко­ло­ги­ческих фак­торов /В. В. Юрьев, В. К. Юрьев, С. В. Алексеев, А. С. Симаходский, М. М. Хомич и др. //Депонент ВНТИЦ, —1995.Инв.N02950003100. —174с.

9.            М. М. Хомич. Региональные особенности здоровья детей /В. В. Юрьев, А. С. Симаходский, М. М. Хомич //Материалы вузовских ежегодных научных чтений. —СПб. —1996. —С.15.

10.        М. М. Хомич. Итоги медико-гене­ти­чес­кого об­следования здо­ровья дет­с­ко­го на­се­ления не­ко­то­рых рай­о­нов Северо-Запада Рос­­сии /В. В. Юрьев, А. С. Симаходский, М. М. Хомич //Факторы малой ин­тен­сив­нос­ти — эко­ло­гия Европейского Се­вера. —Сбор­ник научных тру­дов. —Ар­хан­гельск. —1996. —С.24–26.

11.        М. М. Хомич. Изучение фор­ми­ро­ва­ния здо­­ровья дет­ско­го населения Се­­геж­с­кого района Рес­пуб­ли­ки Ка­релия в за­ви­си­­мос­ти от со­ци­­аль­ных, ме­ди­цин­с­ких и эко­ло­гических фак­­торов /В. В. Юрьев, В. К. Юрьев, С. В. Алексеев, А. С. Симаходский, М. М. Хомич и др. //Депонент ВНТИТ, —1996.Инв.N029960007165. —225с.

12.        М. М. Хомич. Региональные особен­нос­ти фор­­мирования групп здо­ровья де­тей /А. С. Симаходский, В. В. Юрьев, В. К. Юрьев, М. М. Хомич //Экология и здоровье детей – основа устойчивого развития общества. –Ма­те­риалы III Всерос­сий­ского кон­г­рес­са с международным учас­тием. —СПб.—1997.—С.72–74.

13.        М. М. Хомич. Региональные осо­бен­нос­ти би­оло­ги­чес­кого соз­ревания де­­тей /А. С. Симаходский, М. М. Хомич //Экология и здоровье детей – основа устойчивого развития общества. –Ма­те­риалы III Всероссийского конг­ресса с международным участием. —СПб.—1997.—С.186–187.

14.        М. М. Хомич. Проблемы автоматизи­ро­ван­ной оценки сос­то­я­ния сер­деч­но-со­су­дис­той системы у де­тей /В. В. Юрьев, М. М. Хомич //Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой сис­темы. —Материалы семинара третьей специализированной выс­тав­ки медицинских товаров и услуг. —СПб.—1997. —С.7–10.

15.        М. М. Хомич. Особенности ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ной оценки элек­трокар­ди­о­грам­мы у де­тей /М. М. Хомич, Г. А. Тарусинов //Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой системы. —Ма­те­ри­а­лы семинара третьей спе­циализированной выс­тав­ки ме­дицинских товаров и услуг. —СПб.—1997.—С.10–12.

16.        М. М. Хомич. Сравнительный анализ ме­­то­дов оценки па­ра­мет­ров цен­т­раль­ной ге­мо­динамики у де­тей /С. В. Кузнецова, М. М.  Хомич, М. В. Склярова, В. В. Юрьев //Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой системы. —Материалы семинара третьей специализированной выставки медицинских товаров и услуг. —СПб.—1997.—С.34–35.

17.        М. М. Хомич. Определение группы здо­ровья при массовом и ин­ди­­ви­ду­аль­ном ос­мот­ре дет­с­ко­го на­се­ле­ния /А. С. Симаходский, В. В. Юрьев, В. К. Юрьев,  М. М. Хомич, В. И. Пуринь //Областная детская кли­ни­чес­кая больница: Клинико-ди­аг­нос­ти­ческие и ор­га­ни­зационные проб­лемы. —Сбор­ник на­уч­ных тру­­дов. —СПб.:ППМИ.—1998.—Т.2. —С.138–142.

18.        М. М. Хомич. Оценка вегетативного ста­ту­са детей при раз­лич­ной эко­ло­ги­ческой об­становке /М. М. Хомич, С. В. Кузнецова, О. Ю. Паршуткина  //Эколого-со­ци­аль­ные воп­ро­сы защиты и охраны здоровья мо­лодого поколения на пути в XXI век. —Ма­те­ри­а­лы IV Меж­ду­народного кон­гресса. —СПб.:«Здо­ро­вье». —1998. —С.150–152

19.        М. М. Хомич. Компьютерный анализ дет­­с­кой элек­тро­кар­ди­о­грам­мы    /А. Н. Санкин, М. М. Хомич, М. Б. Литов //Компьютерная элек­тро­кар­ди­о­гра­фия на рубеже столетий. —Тезисы докладов между­на­род­ного симпозиума. —М.:«КРУК». —1999. —С.191-192.

20.        М. М. Хомич. Автоматизированная ди­аг­нос­ти­ка сердечно-со­­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ний в пе­ди­а­т­рии (на оте­чест­вен­ной ап­па­ра­ту­ре) /Е. Л. Канн, Е. Б. Чикова, М. М. Хомич //Наука, промышленность, сельское хозяйство и культура в Санкт-Петер­бур­ге и Ле­нин­град­ской области на пороге XXI века (состояние и раз­ви­тие). Материа­лы чет­вертого съезда Союза ученых, инженеров и специалистов производства (УИСП). —СПб. —2000. —Т.2. —С.259-265.

21.        М. М. Хомич. Интегральная оценка здо­­ровья детей /А. С. Симаходский, М. М. Хомич //Региональные проб­лемы профилактической медицины. Материалы международной конференции. —Великий Новгород. —1999. —С.43-44.

22.        М. М. Хомич. Рост и развитие ре­бен­ка (монография) /В. В. Юрьев, А. С. Симаходский, Н. Н. Воронович, М. М. Хомич. —СПб. —2000. —197с.

23.        М. М. Хомич. Показатели конечной час­ти желудочкового ком­п­лек­са электро­кар­ди­о­­грам­мы у детей //Кардиология, основанная на до­казательствах. Тезисы док­ладов I Российского на­ци­о­наль­ного конгресса кар­ди­о­ло­гов. —М. —2000. —С.321.

24.        М. М. Хомич. Оценка реполяризации же­лу­доч­ков у детей по дан­­­ным элек­тро­кар­дио­гра­­фии /М. М. Хомич, Е. Д. Сыченко //Социальная педиат­рия – проб­лемы, по­иски, решения. Ма­­териалы научно-прак­ти­чес­кой конференции, пос­вя­щен­ной 60-летию со дня рождения про­фессора Н. Г. Веселова. —СПб.: ГПМА. —2000. —С.262-264.

25.        М. М. Хомич. Распространенность за­­­бо­­ле­ва­ний среди де­тей-дош­коль­­ни­ков Се­ве­ро-За­пад­но­го эко­но­ми­ческого ре­ги­­о­на /В. К. Юрьев, М. М. Хомич, А. А. Наумова. /Ремедиум Северо-За­пад. —2000. —№3-4. но­ябрь-декабрь. —С.3-7.

26.        М. М. Хомич. Оценка основных ан­тро­­по­мет­ри­ческих по­­ка­за­телей и не­ко­то­рых фи­зио­ло­ги­чес­ких па­ра­мет­­ров у детей Северо-За­­па­да (ме­тодические рекомендации)       /Е. И. Алешина, Н. Р. Балаклеец, Н. Н. Воронович, М. М. Хомич. —СПб.: ГПМА. —2000. —64с.

27.        М. М. Хомич. Комплексный саногенетический мониторинг состояния здоровья населения в районе падения ракеты «Протон» /М. Ю. Карганов, С. Б. Ланда,  Л. А. Носкин, В. В. Пивоваров, А. И. Устюгов, М. М. Хомич //Медикобиологическая и экстремальная педиатрия. Тезисы докладов научно-практической конференции. —М. —2000. —С. 54–55

28.        М. М. Хомич. Компьютерный анализ ин­­тервальных по­ка­за­те­лей электрокардиограммы у детей /Л. А. Носкин, В. В. Пивоваров, М. М. Хомич //Кардиология: эффективность и безопасность диагностики лечения. —Тезисы док­­ладов II Россий­ского на­ци­о­наль­ного конгресса кар­ди­о­ло­гов. —М. —2001. —С.278.

29.        М. М. Хомич.    Вариабельность сердечного ритма у детей /В. В. Пивоваров, Л. А. Носкин, С. Б. Ланда, М. М. Хомич //Кардиология: эффективность и безопасность диагностики лечения. —Тезисы док­­ладов II Россий­ского на­ци­о­наль­ного конгресса кар­ди­о­ло­гов. —М. —2001. —С.296.    

30.        М. М. Хомич. Оценка факторов про­фес­си­о­нального риска с по­мощью методов до­но­зо­ло­ги­чес­кой диагностики (глава в монографии) /Д. Л. Таршиц, Л. В. Довгуша, Ю. В. Эммануэль, С. А. Саенко, М. М. Хомич /В мон.: Г. Д. Комаров, В. Р. Кучма, Л. А. Носкин. Полисистемный саногенетический мониторинг. —М.: МИПКРО. —2001. 343с. —С.306-334.     

31.        М. М. Хомич. Новые подходы к оценке показателей гемо­ди­на­ми­ки в педиатрии /М. М. Хомич, М. В. Склярова, С. В. Кузнецова //Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков. —Сбор­ник научных трудов, посвященный 5-тию ДИБ 5 им. Н. Ф. Филатова. —СПб. —2001. —С.96–97.

32.        М. М. Хомич. Использование индекса Кет­ле II в оценке сос­то­я­ния питания детей /Н. Н. Воронович, О. Ю. Паршуткина, М. М. Хомич //Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков. —Сбор­ник научных трудов, посвященный 5-тию ДИБ 5 им. Н. Ф. Филатова. —СПб. —2001. —С.33-34.

33.        М. М. Хомич. Оценка состояния здоровья населения в Каркаралинском районе Казахстана по данным комплексного саногенетического мониторинга /М. Ф. Киселев, Г. Д. Комаров, М. Ю. Карганов, С. Б. Ланда, Л. А. Носкин, В. В. Пивоваров, М. М. Хомич /Медицина экстремальных ситуаций. —2001. —№1. —С. 25–43.

34.        М. М. Хомич. Полифункциональная система саногенетического мониторинга в физиолого-гигиени­чес­кой экспертизе отдельных профессий на предприятиях с повышенным техногенным риском /В. В. Довгуша, Л. А. Иванина, В. В. Пивоваров, С. А. Саенко, М. М. Хомич /Гигиена окружающей и производственной среды. —2002. — № 1–2. —С.82–86.     

35.        М. М. Хомич. Подходы к оценке здоровья детей в регионах с различной экологической обстановкой /В. В. Юрьев, Т. Ф. Панова, М. М. Хомич //Областная детская кли­ни­чес­кая больница: Клинико-ди­аг­нос­ти­ческие и ор­га­ни­зационные проб­лемы. —Сбор­ник научных тру­­дов. —СПб.:СПбГПМА.—2003.—Т.3.—С.56-63.

36.        М. М. Хомич. Оценка адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы с использованием интегральной реографии /М. М. Хомич, С. В. Кузнецова, Т. Б. Петрухно //Областная детская кли­ни­чес­кая больница: Клинико-ди­аг­нос­ти­ческие и ор­га­ни­зационные проб­лемы. —Сбор­ник научных тру­­дов. —СПб.:СПбГПМА.—2003.—Т.3.—С.63-67.  

37.        М. М. Хомич. Региональные особенности функционального состояния кардиореспиратортной системы у детей /М. М. Хомич, Е. А. Усыченко //Областная детская кли­ни­чес­кая больница: Клинико-ди­аг­нос­ти­ческие и ор­га­ни­зационные проб­лемы. —Сбор­ник научных тру­­дов. —СПб.:СПбГПМА.—2003.—Т.3.—С.67-75.

38.        М. М. Хомич. Показатели частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления у детей с маленькой почкой /О. Н. Майорова, С. В. Кузнецова, В. В. Юрьев, М. М. Хомич //Областная детская кли­ни­чес­кая больница: Клинико-ди­аг­нос­ти­ческие и ор­га­ни­зационные проб­лемы. —Сбор­ник научных тру­­дов. —СПб.:СПбГПМА.—2003.—Т.3.—С.75-82.

39.        М. М. Хомич. Рост и развитие ребенка (монография) /В. В. Юрьев, А. С. Симаходский, Н. Н. Воронович, М. М. Хомич /2- изд. —СПб:Питер, —2003. —272с.      

40.        М. М. Хомич. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей в зависимости от условий проживания /М. М. Хомич, Е. А. Усыченко, С. В. Кузнецова //Экология человека — медико-социальные проблемы. —Сборник материалов научной конференции под ред. А. П. Щербо, О. И. Янушанец. —СПб. —2003. —С. 92-94.

41.        М. М. Хомич. Комплексная оценка здоровья детей в регионах с различной экологической обстановкой /В. В. Юрьев, М. М. Хомич //Экология человека — медико-социальные проблемы. —Сборник материалов научной конференции под ред. А. П. Щербо, О. И. Янушанец. —СПб. —2003. —С. 99-101.

42.        М. М. Хомич. Пропедевтика детских болезней: Практикум (монография) /Е. И. Алешина, Н. Н. Воронович, В. И. Пуринь, А. Я. Пучкова, М. М. Хомич, М. В. Эрман, В. В. Юрьев /Под ред. В. В. Юрьева. —СПб.:Питер, —2003. —352с.

43.        М. М. Хомич. Влияние медико-социальных и экологических условий жизни на физическое состояние ребенка /М. М. Хомич, В. В. Юрьев, Е. А. Усыченко //Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационных проблем педиатрии. —Сборник научных трудов к 20-летию факультета последипломного образования под ред. В. В. Левановича, В. И. Орла, Г. А. Сусловой. —СПб.: СПбГПМА. —2003. —С. 324-325.

44.        М. М. Хомич. О подходах к оценке состояния питания у детей /В. В. Юрьев, Н. Н. Воронович, О. Ю. Паршуткина, М. М. Хомич /Педиатрия. —2004. —№5. —С.102–105.

45.        М. М. Хомич. Подходы к оценке реполяризации желудочков по данным электрокардиографии у детей /С. В. Кузнецова, М. М. Хомич /Вестник Аритмологии. —2004. —т.35. —С. 42-43.

46.        М. М. Хомич. Комплексная оценка антропометрических показателей   /В. В. Юрьев, М. М. Хомич /Вестник педиатрической академии. Сборник научных трудов. —СПб.: СПбГПМА. —2004. —Выпуск № 2. —С. 25–29

47.        М. М. Хомич. Компьютерный анализ интервальных показателей электрокардиограммы у детей /М. М. Хомич, С. В. Кузнецова //Современные технологии в педиатрии. —Материалы третьего Россий­ского конгресса. —М.:Медпрактика. —2004. —С.137.

48.        М. М. Хомич.    Полисистемная оценка состояния саногенеза работников предприятия ядерно-топливного цикла. Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и психомоторной систем /Л. А. Носкин, В. В. Пивоваров, М. М. Хомич, В. В. Довгуша, М. Ю. Карганов /Радиационная биология, радиоэкология. —2004. —Т. 44. —№3. —С. 269–277.

49.        М. М. Хомич. Оценка интервальных показателей электрокардиограммы у детей /Вопросы современной педиатрии. —2005. —№4. —С.72 –76. 

50.        М. М. Хомич. Критерии оценки функциональных показателей кардиорес­пираторной системы у детей /М. М. Хомич, В. В. Юрьев, О. И. Януша­нец  /Проблемы управления здравоохранением. —2005. —№5. —С.77–81.